✾꧂ روان نو ꧁✾

اضطراب جدایی در DSM-5  ترجمه دکتر فرزین رضاعی اینگونه بیان شده است:

ویژگی اصلی اختلال اضطراب جدایی، ترس و نگرانی مفرط از جدایی از منزل و افراد دلبسته است. اضطراب موجود شدیدتر از آن چیزی است که بر اساس سطح رشدی فرد انتظار می رود...

اختلال اضطراب جدایی

 Separation Anxiety Disorder

ملاک های تشخیصی  (0/93F) 21/309

1. ترس و اضطراب مفرط نامتناسب با سطح رشدی فرد درباره جدایی از کسانی که به آنها دلبسته است، شواهد آن بر اساس وجود حداقل سه مورد از علائم زیر مشخص می شود.

1. ناراحتی مفرط و مکرر در مواقعی که فرد از منزل یا افراد دلبسته جدا شده یا احتمال جدایی می دهد.
2. نگرانی مفرط و مداوم در مورد از دست دادن یا آسیب دیدن احتمالی (مانند بیماری، بلایا، تصادفات یا مرگ) افراد مورد دلبستگی عمده .
3.  نگرانی مفرط و مداوم در مورد واقعه ای ناخواسته (مانند گم شدن، ربوده شدن، تصادف کردن بیمار شدن) که موجب جدا شدن از یک فرد مورد دلبستگی اصلی گردد.
4. بی میلی یا امتناع مداوم از بیرون رفتن، دور شدن از منزل، مدرسه رفتن، سر کار رفتن یا هر جای دیگر به دلیل ترس از جدایی
5. بی میلی یا ترس مستمر و شدید از اینکه بدون حضور افراد مورد دلبستگی در خانه یا مکان های دیگر تنها بماند.
6. بی میلی یا امتناع مداوم از خوابیدن دور از خانه یا اینکه در منزل نمی خوابد مگر اینکه کنار فرد مورد دلبستگی اصلی باشد.
7. کابوس های شبانه مکرری که موضوع آنها جدایی است.
8. شکایات مکرر جسمی (مانند سردرد، درد معده، تهوع، استفراغ) در هنگام جدایی از اشخاص مهمی که به آنها دلبسته است یا احتمال جدایی می رود.

2. ترس، اضطراب یا اجتناب در کودکان و نوجوانان حداقل ۴ هفته و در بزرگسالان به طور معمول ۶ ماه یا بیشتر ادامه دارد.
3. اختلال موجود از نظر بالینی موجب ناراحتی قابل توجه یا افت کارکردهای اجتماعی، شغلی، تحصیلی با سایر جنبه های مهم کار کردی فرد شده است.
4. اختلال حاضر توسط اختلال روانی دیگری، بهتر توجیه نمی شود مانند امتناع از ترک منزل به دلیل مقاومت شدید در مقابل تغییرات که در اختلال طیف درخودماندگی مشاهده می شود، هذیان یا توهمات با موضوع جدایی در اختلالات روان پریشی، امتناع از بیرون رفتن بدون همراه مطمئن در بازارهراسی، نگرانی از سلامتی و بیماری یا سایر صدمات اجتماع برای افراد نزدیک بیمار در اختلال اضطراب فراگیر یا نگرانی از ابتلا به بیماری در اختلال اضطراب بیماری.

ویژگی های تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال اضطراب جدایی، ترس و نگرانی مفرط از جدایی از منزل و افراد دلبسته است. اضطراب موجود شدیدتر از آن چیزی است که بر اساس سطح رشدی فرد انتظار می رود (ملاک A). افراد مبتلا به اضطراب جدایی علایمی دارند که حداقل سه مورد از ملاک های زیر را برآورده می کند: این افراد ناراحتی مفرط و مکرری را به هنگام جدایی یا انتظار جدایی از منزل یا افرادی که دلبستگی زیادی به آنها دارند تجربه می کنند (ملاک A₁). آنها نسبت به سلامتی و مرگ افرادی که به آنها دلبسته هستند، به ویژه در مواقعی که از آنها دورند نگرانی زیادی دارند و باید دائم با آنها در ارتباط باشند و از اوضاع آنها باخبر باشند (ملاک A₂). به علاوه نگرانی فوق العاده ای نسبت به وقوع اتفاقات ناخواسته ای مانند گم شدن، ربوده شدن، تصادف کردن خودشان دارند چرا که این اتفاقات می توانند مانع دیدار مجدد افرادی که به آنها دلبسته اند شوند (ملاک ₃A). افراد مبتلا به اضطراب جدایی به دلیل ترس از جدایی نسبت به تنها بیرون رفتن اکراه دارند و حتی المقدور امتناع می ورزند (ملاک ₄A). در این بیماران تنها بودن یا باقیماندن در منزل یا سایر مکان ها بدون حضور افراد مورد دلبستگی موجب ترس یا اضطراب بارزی می شود. گاهی این کودکان نمی توانند به تنهایی به اتاقی رفته و یا جایی بمانند و اغلب سعی می کنند در کنار یا نزدیک والدین خود باقی بمانند و در خانه آنها را دنبال می کنند یا برای رفتن از اتاقی به اتاق دیگر خانه باید کسی همراهشان باشد (ملاک A₅). اکراه یا امتناع مداوم از خوابیدن به تنهایی و دور از والدین یا خارج از خانه از دیگر مشخصات این کودکان است (ملاک A₆) کودکان مبتلا به این اختلال به هنگام خوابیدن دچار مشکل هستند و اغلب اصرار دارند که تا زمان به خواب رفتن، کسی نزد آنها باقی بماند و گاهی در طول شب به اتاق والدین برمی گردند (یا سایر اعضای خانواده مانند خواهر و برادران). این کودکان معمولا از رفتن به اردو، خوابیدن در منزل دوستان یا انجام کارهای بیرون از منزل مانند خرید ناراضی هستند و امتناع میورزند. بزرگسالان مبتلا در مسافرت های انفرادی (مثلا خوابیدن در هتل) احساس ناراحتی می کنند و کابوس های مکرری در ارتباط با اضطراب جداییشان می بینند (مثلا از بین رفتن اعضای خانواده در اثر آتش سوزی، قتل، یا سایر فجایع) (ملاک ₇A). علائم جسمی (مانند سردرد، شکایات شکمی، تهوع، استفراغ) در کودکان مبتلا به اضطراب جدایی به هنگام جدا شدن از افرادی که به آنها دلبستگی شدید دارند شایع است (یا مواقعی که احتمال جدایی وجود دارد) (ملاک A₈). علائم قلبی عروقی مانند تپش قلب، گیجی و احساس غش کردن در کودکان کوچکتر نادر است ولی در نوجوانان و بزرگسالان زیاد دیده می شود.

این اختلال بایستی در کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال حداقل چهار هفته و در بزرگسالان مشخصأ حداقل ۶ ماه تداوم داشته باشد (ملاک B). البته توجه داشته باشید که در بزرگسالان فقط به عنوان یک رهنمود کلی تلقی می شود و درجاتی از انعطاف پذیری آن قابل قبول است. این اختلال باید از نظر بالینی موجب ناراحتی قابل ملاحظه یا افت کارکرد اجتماعی، تحصیلی شغلی یا سایر جنبه های مهم کارکردی فرد گردد (ملاک C).

ویژگی های همراه مؤید تشخیص

هنگامی که کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی از کسانی که به آنها دلبستگی شدیدی دارند جدا می گردند. احتمال بروز علایمی همچون انزوای اجتماعی، بی تفاوتی، اندوه، مشکلات تمرکز در کارها یا بازی وجود دارد. با توجه به سن کودک مبتلا علایمی مانند ترس از حیوانات، هیولا، تاریکی، سارقین، جیب برها، بچه دزدها، تصادفات اتومبیل، مسافرت با هواپیما و سایر موقعیت هایی که برای خود و خانواده شان خطرناک حس می کنند، شایع است. برخی از این افراد خانه نشین می شوند و در مواقع دوری از منزل تا حد فلاکت احساس ناراحتی می کنند. اضطراب جدایی کودکان گاهی سبب امتناع از مدرسه رفتن می شود که افت تحصیلی و انزوای اجتماعی از پیامدهای آن خواهد بود. در مواقع تنهایی به خصوص در شب و تاریکی در کودکان خردسال تجارب ادراکی غیرعادی مشاهده می شود (مانند دیدن اشخاصی که داخل اتاق آنها را نگاه می کنند موجودات ترسناکی که آنها را دنبال می کنند، احساس زل زدن دیگران به آنها). کودکان مبتلا به این اختلال معمولا مزاحم، متوقع، و محتاج مراقبت دائمی به نظر می رسند و به هنگام بزرگسالی وابسته و بیش مراقب خواهند بود. خواسته های زیاد از حد این افراد در اکثر موارد سبب سرخوردگی سایر اعضای خانواده و بروز نارضایتی و درگیری های خانوادگی می شود.

شیوع

شیوع دوازده ماهه اختلال اضطراب جدایی در بزرگسالان امریکایی حدود ۹/ ۱- 9/0 ٪ است. در کودکان شیوع 6 تا 12 ماهه آن حدود ۴٪ برآورد شده است. در آمریکا شیوع دوازده ماهه ان بین نوجوانان ۱۶٪ است. شیوع این اختلال از کودکی به نوجوانی و بزرگسالی به تدریج کاهش می یابد و بیشترین شیوع مربوط به کودکان زیر ۱۲ سال است. در نمونه های درمانگاهی شیوع آن در کودکان دختر و پسر برابر است. در جامعه عمومی اختلال فوق در زنان شایع تر است.

بروز و سیر

دوره های تشدید اضطراب جدایی از اشخاص مورد دلبستگی، بخشی از مراحل اولیه رشد هنجار است که نشانگر پدید آمدن روابط دلبستگی ایمن است (مثلا حوالی یک سالگی به هنگامی که شیرخوار از اضطراب غریبه رنج می برد). اختلال اضطراب جدایی معمولا در سنین پیش از دبستان شروع می شود ولی احتمال شروع آن در هر زمانی از دوران کودکی و ندرتا در نوجوانی وجود دارد. در حالت عادی سیر بیماری با فراز و نشیب هایی روبرو می شود. در برخی از موارد هم اضطراب ناشی از جدایی احتمالی و هم اجتناب از موقعیت هایی که موجب دوری از خانه و اعضای خانواده هسته ای می شود (مانند رفتن به دانشگاه، دوری از افراد مورد دلبستگی) در تمام طول بزرگسالی ادامه می یابد. البته اکثر کودکان مبتلا به اضطراب جدایی در سنین بالاتر و در تمام طول عمر دچار اختلالات اضطرابی بارزی نمی گردند. بسیاری از بالغین مبتلا به این اختلال شروع آن را در کودکی به خاطر نمی آورند گرچه که ممکن است علائم آن را به یاد داشته باشند.

تظاهرات اختلال اضطراب جدایی در سنین مختلف فرق می کند، کودکان کوچک تر بیشتر از رفتن به مدرسه ناخشنوداند و گاهی آن را ترک می کنند. این کودکان ممکن است نگرانی یا ترس های اختصاصی در مورد تهدید قطعی نسبت به والدین، خانه یا خود را بروز ندهند و اضطرابشان فقط در مواقعی بروز کند که جدایی را تجربه می کنند. به تدریج با افزایش سن کودک اضطراب ها پدیدار می گردند، این اضطراب ها بیشتر بازتاب نگرانی کودک از موضوعات خاصی (مانند تصادفات، آدم ربایی، سرقت، مرگ) بوده و یا به شکل نگرانی مبهمی از احتمال عدم وصال افرادی که به آنها دلبستگی دارند بروز می کند. این اضطراب گاهی در بزرگسالی سبب محدودیت قدرت تطابق با تغییر شرایط زندگی می شود (مثلا جابه جایی منزل، ازدواج کردن). معمولا بزرگسالان مبتلا نگرانی بیش از حدی نسبت به فرزندان و همسرشان دارند و در مواقعی که از آنها جدا هستند احساس نارضایتی و عذاب قابل توجهی را تجربه می کنند. این نگرانی ها و کنترل های مکرری که از سوی این بیماران صورت می گیرد گاهی سبب اختلال جدی در کارکرد شغلی و اجتماعی فرد می شود.

عوامل خطرساز و عوامل مربوط به پیش آگهی

محیطی: در اکثر موارد اختلال اضطراب جدایی به دنبال استرس زندگی، به ویژه فقدان بروز می کند (مثلا مرگ اعضای خانواده یا حیوان خانگی، بیماری فرد یا خویشاوندان، تغییز مدرسه، طلاق والدین، انتقال به یک منزل جدید، مهاجرت، فاجعه ای که برای مدتی سبب جدایی از افراد مهم زندگی فرد شده). در بالغین جوان نمونه های وقایع ناخوشایند زندگی عبارت اند از ترک منزل پدری، برقراری روابط عاشقانه و بچه دار شدن. گاهی کنجکاوی و مداخله یا مراقبت بیش از حد والدین در امور فرزندان نشانه اختلال اضطراب جدایی بزرگسالی است.

ژنتیک و فیزیولوژیک: احتمالا عوامل وراثتی در اختلال اضطراب جدایی کودکان نقش عمده ای به عهده دارند. در یک نمونه محلی دوقلوهای ۶ ساله وراثت پذیری آن تا ۷۳٪ برآورده شده است. نقش توارث در دختران برجسته تر است. کودکان مبتلا به این اختلال در تحریک تنفسی با هوای غنی از دی اکسیدکربن (CO₂) حساسیت بیش از اندازه ای نشان می دهند.

مسائل تشخیصی مرتبط با فرهنگ

در فرهنگ های مختلف تفاوت های عمده ای در میزان پذیرش و تحمل جدایی دیده می شود، در برخی فرهنگ ها اصولا توقع یا فرصتی برای جدایی والدین و فرزندان وجود ندارد. برای مثال تفاوت گسترده ای در مورد سن مورد انتظار ترک منزل پدری توسط فرزندان بین کشورها و فرهنگ های مختلف دیده می شود. افتراق اختلال اضطراب جدایی از ارزش های مؤکد برخی فرهنگ ها در مورد پیوندهای محکم خانوادگی نکته ای است که نباید فراموش گردد.

مسائل تشخیصی مرتبط با جنسیت

اکراه از حضور یا اجتناب از مدرسه رفتن در دخترها بیشتر از پسران دیده می شود. افراد مذکر اغلب ترس از جدایی خود را غیرمستقیم بیان می کنند. برای مثال از طریق محدود کردن فعالیت های مستقل، بی میلی نسبت به دورشدن از خانه به تنهایی، ناراحتی و نگرانی در مواقعی که همسر یا فرزندان کارها را مستقلا انجام می دهند یا ناراحتی در مواقعی که امکان تماس با آنها وجود ندارد.

خطر خودکشی

اختلال اضطراب جدایی خطر خودکشی در کودکان را افزایش می دهد. در یک نمونه گیری جمعیت عمومی وجود اختلالات خلقی، اختلالات اضطرابی یا مصرف مواد همراه این اختلال سبب افزایش افکار و اقدام به خودکشی بوده است. البته این رابطه مختص اختلال اضطراب جدایی نیست و در سایر اختلالات اضطرابی هم دیده می شود.

پیامدهای کارکردی اختلال اضطراب جدایی

افراد مبتلا به این اختلال اغلب کارهای مستقل دور از خانه یا افراد مورد دلبستگی را محدود می کنند (مثلا در کودکان: اجتناب از مدرسه یا اردو رفتن، تنهایی نخوابیدن؛ در نوجوانی: نرفتن به دانشگاه های دیگر شهرها؛ در بزرگسالی ترک نکردن منزل پدری، مسافرت نرفتن، کار نکردن خارج از خانه).

تشخیص های افتراقی

اختلال اضطراب فراگیر: اضطراب موجود در اختلال اضطراب جدایی بیشتر در ارتباط با جدا شدن از اشخاص است که به آنها دلبستگی وجود دارد و در سایر موارد دیده نمی شود و در ثانی اگر نگرانی در مورد سایر زمینه ها وجود داشته باشد وجه غالب نمای بالینی بیمار را تشکیل نمی دهد.

اختلال پانیک (وحشتزدگی): ترس از جدایی گاهی سبب بروز اضطراب شدید و حتی حملات پانیک می شود. در اختلال اضطراب جدایی برخلاف اختلال پانیک، اضطراب موجود در رابطه با دور ماندن از اشخاص مورد دلبستگی و نگرانی از حوادث ناخواسته برای آنان است و حملات پانیک نیز قابل پیش بینی است برخلاف حملات غیرمنتظره وناتوان کننده اختلال پانیک.

اختلال سلوک: مدرسه نرفتن (فرار از مدرسه) دراختلال سلوک شایع است ولی دلیل آن اضطراب جدایی نیست و کودک یا نوجوان مبتلا به سلوک به جای برگشتن به منزل خیابان گردی و پرسه زدن می پردازد.

اختلال استرس پس از سانحه (PTSD): ترس جدایی از عزیزان در اتفاقات آسیب رسان مانند بلایای طبیعی عادی است به ویژه اگر احتمال جدایی از این عزیزان برای مدتی وجود داشته باشد. در PTSD علائم اصلی افکار مزاحم مربوط به واقعه و اجتناب از خاطرات و نشانه های حادثه است در حالی که در اختلال اضطراب جدایی نگرانی ها در ارتباط با سلامتی افراد مورد دلبستگی و جدایی از آنها است.

اختلال اضطراب اجتماعی: گاهی امتناع از مدرسه ناشی از اختلال اضطراب اجتماعی است (جمعیت هراسی). در این موارد دلیل نرفتن به مدرسه نگرانی از قضاوت منفی دیگران است و ارتباطی به نگرانی در مورد جدایی از والدین ندارد.

اختلال اضطراب بیماری: افراد مبتلا به این اختلال از ابتلا به برخی بیماری های خاص نگران هستند ولی دغدغه اصلی راجع به خود بیماری طبی است و لذا جدا شدن و نه دوری از افراد مورد دلبستگی.

داغدیدگی: اشتیاق و آرزوی بودن فرد متوفی، تأسف شدید ناراحتی های هیجانی و مشغولیت ذهنی با متوفی و مرگ نکاتی است که در داغدیدگی به وفور دیده می شود در حالی که در اضطراب جدایی علامت اصلی ترس از دست دادن افرادی است که به آنها دلبستگی وجود دارد.

اختلال افسردگی و دوقطبی: گاهی در این اختلالات فرد مبتلا تمایلی به خروج از خانه ندارد ولی نگرانی یا ترس خاص از بروز حوادث ناخواسته برای عزیزانش ندارد و خانه نشینی وی ناشی از انگیزه پایین تعامل با دنیای بیرون است. البته توجه داشته باشید افراد مبتلا به اضطراب جدایی هم ممکن است به هنگام جدا شدن از نزدیکانشان دچار افسردگی شوند.

اختلال نافرمانی مقابله جویانه: گاهی در کودکان . نوجوانان مبتلا به اضطراب جدایی وقتی آنها را به زور از افرادی که به ایشان دلبستگی دارند جدا می کنند نافرمانی و رفتارهای مقابله ای بروز می کند ولی موقتی است، تنها در صورتی اختلال نافرمانی مقابله جویانه به عنوان تشخیصی مجزا در نظر گرفته بود که این رفتارها مکررا و بدون ارتباط به بروز یا پیش بینی جدایی از عزیزان رخ دهد.

اختلالات روان پریشی: برخلاف توهمات اختلالات روان پریشی، تجربیات ادراکی غیرعادی که در اختلال اضطراب جدایی دیده می شود معمولا بر پایه سوء ادراک محرک های واقعی موجود هستند و در شرایط خاصی رخ می دهند (مثلا شب هنگام) و به هنگام حضور والدین برطرف می شوند.

اختلال شخصیت: در اختلال شخصیت وابسته اشتیاق بدون تمایزی برای تکیه به دیگران وجود دارد، در حالی که این نکته در اختلال اضطراب جدایی فقط به افراد مورد دلبستگی بیمار محدود می شود. ترس از رها شدن توسط عزیزان از مشخصات اختلال شخصیت مرزی است ولی مشکلات مربوط به هویت، خودگردانی، تعاملات بین فردی و تکانشگری از دیگر علائم مهم این اختلال است که در اختلال اضطراب جدایی دیده نمی شوند.

هم ابتلایی

در کودکان هم ابتلایی اختلال اضطراب جدایی با اختلال اضطراب فراگیر و هراس اختصاصی شایع است. در بالغین هم ابتلایی های شایع شامل هراس اختصاصی، PTSD ، اختلال پانیک، اختلال اضطراب فراگیر، اختلال اضطراب اجتماعی، بازار هراسی، اختلال وسواسی جبری، و اختلالات شخصیت است. اختلال افسردگی و دوقطبی نیز در بزرگسالی به همراه اختلال اضطراب جدایی دیده می شوند.

منبع: DSM-5، ترجمه فرزین رضاعی، نشر ارجمند.